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FORMULAIRE EXEMPLE

FORMULAIRE PRISE DE RENDEZ-VOUS SAGUENAY

1-PRISE DE CONTACT

Laissez nous les renseignements pour que nous puissions vous contacter

2-RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE SANTÉ

Pour valider votre rendez-vous, veuillez fournir quelques informations sur la raison de votre prochaine visite chez le médecin.
Est-ce qu'il s'agit d'une urgence?
Veuillez choisir une seule option
Avez-vous des problèmes de santé chroniques ou aigus ?
Veuillez choisir une seule option

3. Finalisation du rendez-vous

Nous avons tous les renseignements nécessaires, veuillez soumettre votre demande