ACCUEIL
JUSTICE
PARTENARIATS
FORUM
ORGANISMES
PROGRAMMES • SERVICES
RESSOURCES
NOUS CONTACTER
CARRIÈRES
ACCUEIL
JUSTICE
PARTENARIATS
FORUM
ORGANISMES
PROGRAMMES • SERVICES
RESSOURCES
NOUS CONTACTER
CARRIÈRES
SAGUENAY- PRISE DE RENDEZ-VOUS
REMPLIR LE FORMULAIRE
FORMULAIRE PRISE DE RENDEZ-VOUS SAGUENAY
1-PRISE DE CONTACT
Laissez nous les renseignements pour que nous puissions vous contacter
Prénom
*
Nom de famille
*
Téléphone
*
Email
*
PROFIL FACEBOOK
MÉTHODE POUR VOUS REJOINDRE
*
Téléphone
Email
Facebook
2-RENSEIGNEMENTS SUR VOTRE SANTÉ
Pour valider votre rendez-vous, veuillez fournir quelques informations sur la raison de votre prochaine visite chez le médecin.
Est-ce qu'il s'agit d'une urgence?
*
Oui
Non
Veuillez choisir une seule option
Avez-vous des problèmes de santé chroniques ou aigus ?
*
Chroniques
Aigus
Veuillez choisir une seule option
<h3><strong>Qu'est-ce qu'une maladie chronique?</strong></h3> <ul> <li>Diabète, hypertension artérielle, cholestérol, asthme, etc.</li> </ul> <b>Qu'est-ce qu'un problème de santé aigu?</b> <ul> <li>Rhume, grippe, otite, gastro-entérite, etc.</li> </ul>
3. Finalisation du rendez-vous
Nous avons tous les renseignements nécessaires, veuillez soumettre votre demande
Si vous êtes un humain, ne remplissez pas ce champ.
SOUMETTRE LE FORMULAIRE
Insérer/modifier un lien
Fermer
Saisissez l’URL de destination
URL
Texte du lien
Ouvrir le lien dans un nouvel onglet
Ou alors, faites un lien vers l’un des contenus de votre site
Rechercher
Aucun mot n’a été donné pour cette recherche. Voici les recherches précédentes.
Recherchez ou utilisez les flèches haut et bas pour choisir un élément.
Annuler
